Перейти к основному содержанию

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Коагуляционный гемостаз

Ингибиторы свертывания

Фибринолиз

 

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Сосудистый компонент:

  1. Вазоконстрикция
  2. Биосинтез:
  • фактор Виллебранда
  • тканевой актеватор плазминогена
  • ингибитор активатора плазминогена
  • тромбомодулин (антикоагулянт)
  • эндотелиальный релаксирующий фактор
  • ангиотензин-превращающий фермент (АПФ)
  • простациклин (ингибитор агрегации и вазоконстрикции)

 

Тромбоцитарный компонент:

Фактор Виллебранда: эндотелий и -гранулы тромбоцитов

  • Иннициация адгезии тромбоцитов
  • Стабилизация VIII фактора

Адгезия тромбоцитов

  • При никой скорости кровотока: контакт с коллагеном поврежденной стенки (через рецепторы Ia – IIa, VI - IV)
  • При высокой скорости кровотока: через молекулы адгезии (фактор Виллебранда, фибронектин)

 Агрегация тромбоцитов

  • Обратимая
  • Необратимая (обеспечивается тромбоспондином, который вырабатывается моноцитами-макрофагами)

Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

Функциональные пробы:

  1. Время кровотечения по Дуке (N: 1 - 4 мин);
  2. Ретракция сгустка (40-65%);
  3. Проба щипка по Юргенсу (натягивание и вращение складки кожи);
  4. Прроба Кончаловского-Румпеля-Лееде за счет наложения давящей повязки с давлением порядка 10-20 мм рт. ст. на плечо на 5 минут.

Количественные:

  1. Количество тромбоцитов (N: 100 - 400 х 10/мкл);
  2. Исследование адгезии тромбоцитов;
  3. Исследование агрегации тромбоцитов: АДФ, адреналин, арахидоновая кислота, тромбин, коллаген, ристоцетин.
 

КОАГУЛАЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ

Каскад свертывания

Система свертывания крови

 

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА

  • Антитромбин III:

Ингибирует тромбин, Xa, IXa при связывании с гепарином

  • Кофактор II гепарина:

Ингибирует тромбин

  • Ингибитор тканевого фактора (ИТФ):

Ингибирует комплекс ТФ+VIIa, Xa

  • Система протеина С:

Инактивирует Va, VIIIa в присутствии Ca+, тромбина, тромбомодулина

  • Протеин S – кофактор протеина С
  • Тромбомодулин:

Активирует протеин С

Комплекс тромбин-тромбомодулин активируют V, VIII, XIII, ингибитор фибринолиза

 

ФИБРИНОЛИЗ

Плазминоген   >   плазмин:

Расщепляет фибрин

Ингибирует тромбин, Xa, IXa при связывании с гепарином

Индукторы:

Тканевой активатор плазминогена (t-PA):

Урокиназа

Ингибиторы:

2-антиплазмин

PAI-1, PAI-2 – ингибитор активации плазминогена

Схема плазменного гемостаза

Система свертывания крови

• Каскад свертывания

• Реакции, катализируемые активированными факторами

• Функции тромбина

• Действие ингибиторов

• Фибринолиз

• Ингибирование продуктами деградации

Исследование коагуляционного гемостаза

Функциональные пробы:

  • Время свертывания (30- 5)
  • Ретракция сгустка (40 - 60%)

Скрининговые методы:

  • АЧТВ (XII, XI, IX, VIII)
  • ПВ, МНО (VII, X, V, II)
  • Факторы свертывания:
  • фII – фXII
Дефицит ПВ АЧТВ
XII N ^
XI, IX, VIII N ^
X, V, II ^ ^ /N
Фибриноген N/^ ^ /N
XIII N N
Влияние препаратов   ПВ   АЧТВ
НМГ N N/^
ОАК ^ (МНО) ^/N
Гепарин N/^ ^/N
Гирудин ^ ^

 

АЧТВ Доза   Показания МНО
Начальная доза 80 ед/кг болюсно,
18 ед/кг/ч 
  Венозный тромбоз 2,0-3,0
<35 сек 80 ед/кг болюсно,
увеличение на 4 ед/кг/ч
  Артериальный тромбоз 2,0-3,0
35-35 сек 40 ед/кг болюсно,
увеличение на 2 ед/кг/ч 
  Механические протезы клапанов сердца 2,5-3,5
46-70 сек Не меняется   Инфаркт миокарда (профилактика рецидива) 2,5-3,5
71-90 сек Уменьшение на 2 ед/кг/ч    Рецидивирующая системная эмболия 2,5-3,5
>90 сек Приостановить, уменьшение на 3 ед/кг/ч       

 

Скрининговые методы:

  • ТВ
  • Фибриноген

Удлинение ТВ:

  • наличие свободного гепарина
  • заболевания печени
  • дисфибриногенемия
  • ауто-АТ к тромбину
  • высокая концентрация ПДФ
  • ДВС-синдром
Состояние ТВ
Гепаринотерапия ^
Наличие иммунных антитромбинов ^
Гипофибриногенемия ^
Дисфибриногенемия ^
Наличие ПДФ ^^

 

Исследование противосвертывающей систeмы и фибринолиза

Функциональные тесты:

  • Фибринолиз

Специфические методы (хромогенные, иммунологические):

  • Антитромбин III
  • Гепарин
  • Протеин S
  • Протеин С
  • плазминоген
  • a2-антиплазмин
  • PAI – I, PAI – II
  • D-димер

Терапия нарушений свертывающей системы крови

Гемостатические средства:

Прямые антикоагулянты (гепарины)

  • Гепарин
  • НМГ (фрагмин, клексан, фраксипарин …)

Оральные (непрямые антикоагулянты)

  • Монокумарины (варфарин, синкумар)
  • Дикуиарины (дикумарин)
  • Индандионы (фенилин)

Прямой ингибитор фактора Xа – фондапаринукс, сулодексид (ВесселДуэФ)

Антиагреганты (аспирин, курантил, трентал, тиклид, плавикс…)

  • Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов: абциксимаб (РеоПро), тирофибан (Аграстат), эптифибатид (Интегрилин))

Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена )

Ингибиторы протеаз (-аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал)

Ингибиторы фибринолиза (транексамовая к-та – трансамча) - ингибирует активатор плазминогена, в более высоких концентрациях — связывает плазмин

Препраты крови (СЗП, криопреципитат, криосупернатант)

Высокоочищенные и рекомбинантные факторы свертывания (IX, VIII, VII, АТ III, Протеин С, Фейба)

Этамзилат (Дицинон) - подавляет расщепление мукополисахаридов сосудистой стенки (антигиалуронидазная активность), за счет чего нормализует ее проницаемость при патологических процессах. Также действует гемостатически за счет увеличения скорости образования первичного тромба (действие обусловлено стимуляцией образования тканевого тромбопластина.

Витамин К (викасол)

 

Геморрагические диатезы - это клинико-гематологический синдром, характеризующийся кровоточивостью.

 

Этиология:

  • наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью;
  • приобретенные формы в большинстве своем вторичные (часто симптоматические). 

Патогенез :

  1. Нарушения коагуляционного гемостаза - коагулопатии.
  2. Количественные и качественные изменения системы тромбоцитарного звена гемостаза – тромбоцитопении, -патии.
  3. Обусловленные нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза:

       а) болезнь Виллебранда;
       б) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром);
       в) при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др.;
  4. Нарушение сосудистого звена системы гемостаза или вазопатии. 

 

Серотонин (Динатон) повышает агрегацию тромбоцитов, мобилизуя ионы Са2+ из депо, ускоряя процесс свертывания крови и сокращая время кровотечения. Этот эффект серотонина реализуется путем стимуляции 5-НТ2-рецепторов на мембранах тромбоцитов, что приводит к их активации и агрегации.