Перейти к основному содержанию

Синдром энтеральной недостаточности (СЭН) - симптомокомплекс нарушений двигательной, секреторной и всасывательной функций тонкой кишки при острых заболеваниях, когда кишечник и его содержимое становятся основным источником интоксикации.

Синдром энтеральной недостаточности

Основные причины СЭН

  • Высокотравматические хирургические вмешательства на брюшной полости;
  • Тупая травма живота;
  • Острый панкреатит;
  • Перитонит;
  • Острая кишечная непроходимость;
  • Тяжелая ЧМТ;
  • Спинальная травма;
  • Тяжёлый цирроз печени.

В комплексе висцеральных расстройств, обусловленных распространенным перитонитом, ключевая роль принадлежит энтеральной недостаточности, проявляющейся нарушением моторной, эвакуаторной, секреторной, переваривающей, всасывательной, барьерной, эндокринной и иммунной функций тонкой кишки, что является основной патогенетической причиной, приводящей к формированию и развитию эндотоксикоза. Все прочие висцеральные нарушения опосредованы эндотоксикозом и могут рассматриваться как его проявления. При этом роль главного пускового механизма в патогенезе эндотоксикоза и перитонеального сепсиса отводится нарушению моторной и барьерной функций кишечника, что приводит к застою пассажа кишечного содержимого, избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки и транслокации из ее просвета микроорганизмов и токсических продуктов во внутренние среды организма (брюшинную полость, кровеносное и лимфатическое русло), депрессии ретикулоэндотелиальной системы печени и сопровождается развитием тяжелых органных расстройств [И.А.Ерюхин и соавт., 2006; В.С.Савельев и соавт., 2006; Е.Г.Григорьев и соавт., 2010; В.Н.Чернов и соавт., 2014].  

В условиях формирования и клинической реализации синдрома энтеральной недостаточностми при распространенных формах перитонита прежде всего нарушается моторная функция кишечника с развитием пареза желудочно-кишечного тракта. По мнению большинства исследователей, при развитии абдоминального воспалительного процесса одним из патогенетических механизмов, определяющих изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, является нарушение взаимоотношений между симпатической и парасимпатической нервными системами. При этом гипертонус симпатической нервной системы распространяется не только на гладкие мышцы кишечной стенки, но и на кровоснабжающие их микрососуды, что приводит к нарастающему артериальному спазму и резкому снижению регионарного кровотока. Следствием этого являются гипоксия кишечной стенки и глубокое угнетение моторики кишечника [Ю.М.Гальперин, 1975; Т.С.Попова и соавт., 1991; М.И.Майоров и соавт., 1991; В.И.Русаков и соавт., 1991; А.А.Курыгин и соавт., 2001; Ю.М.Гаин и соавт., 2001].

Понимание сути паретической кишечной непроходимости при распространенном гнойном перитоните значительно расширилось и обрело объективную основу после появления работ об автономной, органной метасимпатической нервной системе [А.Д.Ноздрачев, 1992]. Согласно современным представлениям, речь идет об автономной интрамуральной нервной структуре органов, в частности, кишечной стенки. В кишечнике эта автономная интрамуральная метасимпатическая иннервация регулируется особым миотропным механизмом, работающим в режиме осциллятора и имеющим собственный пейсмекерный водитель ритма, расположенный в двенадцатиперстной кишке. В нем возникает импульс двигательной активности, получивший название «мигрирующий миоэлектрический комплекс». В отличие от сердечного автоматизма в кишечнике реализуется не каждый импульс, что создает сложную и нестабильную осциллографическую картину [И.С.Малков и соавт., 2004; А.С.Ермолов и соавт., 2005; Р.Р.Алимов, 2007].  
   
Механизм развития пареза кишечника при прогрессирующем перитоните может быть представлен следующим образом. Вначале под влиянием воспаления париетальной и особенно висцеральной брюшины в условиях повышенного выброса катехоламинов и активации калликреин-кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ рефлекторно подавляется способность к проявлению «пищеварительной» перистальтики, регулируемой центральными нейроэндокринными механизмами. При этом сохраняется функция водителя ритма, но индукция мигрирующего миоэлектрического комплекса подавляется. На данном этапе патологического процесса парез может быть купирован включением в комплексное лечение перитонита различных блокад с местными анестетиками: блокады корня брыжейки или наиболее эффективной эпидуральной блокады. Однако при прогрессировании абдоминального инфекционно-воспалительного процесса паретическое расширение кишечных петель и переполнение их содержимым приводят к ишемии кишечной стенки и гипоксическому повреждению ее интрамурального метасимпатического нервного аппарата. При этом гипоксия кишечной стенки сопряжена и с нарушениями в диффузной APUD-системе, играющей важную роль в регуляции взаимодействия различных отделов пищеварительного тракта и в поддержании физиологического гормонального статуса организма. Это приводит к резкому снижению биологической активности клеток APUD-системы, что проявляется уменьшением выработки серотонина (субстанции Р) и мотилина, участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции, а также сопровождается дисрегуляцией поступления в кровоток секретина, холецистокинина и энтероглюкагона. Установлено, что при перитоните уровень эндогенного серотонина снижен в 2,5 раза по сравнению с нормальными значениями [Г.И.Синенченко и соавт., 2006], что напрямую связано с нарушением его синтеза энтерохромаффинными клетками тонкой кишки и, как следствие, приводит к развитию  серотониновой недостаточности. При этом интрамуральный метасимпатический нервный аппарат кишечной стенки утрачивает способность передавать импульсы, а затем и сами мышечные клетки становятся неспособны их воспринимать в связи с глубокими нарушениями клеточного метаболизма [И.А.Ерюхин и соавт., 1999, 2006; T.E.Adrian et al., 1985; N.J.Espat et al., 1995].

Принимая во внимание важную роль APUD-системы в патогенезе дисгормональных рассройств и нарушении моторики кишечника, на основе экспериментальных и клинических исследований была создана концепция о роли серотонина и серотониновых рецепторов в генезе дисфункции гладкой мускулатуры, являющейся составной частью клинического синдрома серотониновой недостаточности [А.П.Симоненков, 1987; А.П.Симоненков, В.Д.Федоров, 2003].
В настоящее время известно, что серотонин играет важную роль в регуляции функций желудочно-кишечного тракта и периферической гемодинамики. Наибольший запас серотонина в организме находится в желудочно-кишечном тракте, составляя более чем 95 % от серотонина во всем организме. При этом основная часть серотонина содержится в энтерохромаффинных клетках кишечного эпителия, в пределах которого он синтезируется из L-триптофана [В.И.Смирнова и соавт., 1998; А.П.Симоненков и соавт., 2005; И.А.Козлов и соавт., 2006; M.Minami et al., 2003].
На основе экспериментальных и клинических исследований  установлено, что при патологических состояниях в организме увеличивается количество лигандов серотониновых рецепторов, которые в свою очередь подразделяются на агонисты и антагонисты. [В.И.Смирнова и соавт., 1998; А.П.Симоненков, В.Д.Федоров, 2003]. Антагонисты серотонина при взаимодействии с серотониновыми рецепторами вызывают паралич гладкой мускулатуры. Агонисты, напротив, вызывают спазм гладкой мускулатуры. Согласно данной концепции, дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, нарушению микроциркуляции и к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. В дальнейшем миоциты оказываются неспособными к восприятию нервных импульсов ввиду выраженных метаболических сдвигов и внутриклеточных электролитных нарушений.

Всё это ведёт к застою кишечного содержимого, которое вследствие образующихся продуктов гниения в комбинации с микробными токсинами становится чрезвычайно токсичным, способствует перерастяжению кишечных петель, повышению внутрикишечного и внутрибрюшного давления (Abdominal Compartment Syndrome), вызывает тяжелые волемические нарушения, гемоциркуляторные и деструктивно-воспалительные изменения в стенке кишки, что обусловливает  в свою очередь развитие общих патологических сдвигов гомеостаза и системного метаболизма. Очевидно, что такое течение патологического процесса неизбежно приводит к развитию тяжелого эндотоксикоза, который с этого момента становится ведущим патогенетическим звеном при распространенном перитоните и имеет решающее значение в исходе заболевания [В.С.Савельев и соавт., 2006; И.А.Ерюхин и соавт., 2006].

Патогенез СЭН
Стадии развития синдрома энтеральной недостаточности
I стадия - кишечного стаза
острые нарушения моторики без скопления в кишке газов и жидкости, при этом сохранены микроциркуляция, всасывание и структура эпителиоцитов

II стадия - кишечного пареза
нарушение моторики сопровождается скоплением в кишке газов и жидкости, а также мальабсорбцией, венозным стазом и изменениями эпителиоцитов

iII стадия - динамической кишечной
непроходимости и энтеропатии
выражены нарушения артериальной и венозной микроциркуляции, прогрессирует гипоксия и глубокая дистрофия энтероцитов, растяжение кишечных петель, отсутствие перистальтики, нарастает дефицит воды , электролитов и лабильных белков

Патморфология СЭН
клиника СЭН = абдоминальный компартмент-синдром
Система Характерные нарушения
Сердечно-сосудистая Снижение венозного возврата
Снижение сердечного выброса
Повышение системного сосудистого сопротивления
Гиповолемический шок
Дыхательная Высокое стояние диафрагмы
Снижение соотношения PaO2 / FiO2
Гиперкапния
Вентиляционная ОДН
Почки Нарушение почечного кровотока
Снижение гломерулярной фильтраци
ОПН
ЦНС Повышение ВЧД
Делирий
ЖКТ Снижение мезентериального кровотка
Ишемия слизистой кишечника
Бактериальная транслокация
Риск несостоятельности хирургических анастомозов
Снижение печеночного кровотока = ОПечН
Степени внутрибрюшной гипертензии
степень измеренное вбд тактика
1 10-15 мм.рт.ст. (13-20 см вод. ст.) Консервативная
2 16-25 мм.рт.ст. (21-34 см вод. ст.) Консервативная
3 260-35 мм.рт.ст. (35-47 см вод. ст.) Хирургическая коррекция
4 >35 мм.рт.ст. (>47 см вод. ст.) Хирургическая коррекция
Методика измерения вбд

Оценивая медикаментозную терапию, направленную на нормализацию нервной регуляции кишечника, восстановление тонуса кишечной мускулатуры и стабилизацию моторики желудочно-кишечного тракта в условиях пареза при распространенном перитоните, отмечено, что многие препараты, достаточно широко используемые в обычной клинической практике, не всегда эффективны и обладают нежелательными побочными эффектами.

Так, прозерин и его антихолинэстеразные аналоги оказывают отрицательное инотропное и хронотропное воздействие на миокард и в связи с этим противопоказаны при ишемической болезни сердца, нарушениях сердечного ритма, бронхиальной астме. Кроме того, действие антихолинэстеразных препаратов на гладкую мускулатуру желудка и тонкой кишки кратковременно и не сопровождается координацией нарушенной моторики всего желудочно-кишечного тракта [Д.Б. Закиров, 1994; A.J.Bauer, G.E. Boeckxstaens, 2004], а также приводит к усилению секвестрации жидкости в просвет кишечника [А.С. Ермолов и соавт., 2005].

Применение ганглиоблокаторов при распространенном гнойном перитоните наряду с их позитивным воздействием на вегетативную нервную систему сопровождается выраженным вазоплегическим эффектом, что является серьезным препятствием для использования этих препаратов у тяжелых больных, имеющих склонность к гипотонии [А.А. Курыгин и соавт., 1994].

При лечении послеоперационного пареза кишечника в неотложной абдоминальной хирургии также широко используется метоклопрамид (церукал). Вместе с тем проведенными исследованиями установлено, что метоклопрамид снижает суммарную электрическую активность желудка и тонкой кишки, угнетая их сократительную активность, и способствует восстановлению сокращений лишь на уровне двенадцатиперстной кишки [Д.Б. Закиров, 1994].
Анализ результатов медикаментозного лечения послеоперационного пареза кишечника в условиях синдрома энтеральной недостаточности у больных с абдоминальной хирургической инфекцией показал, что положительного эффекта адреноблокаторов, холиномиметиков и антихолинэстеразных препаратов на моторику желудочно-кишечного тракта можно ожидать лишь при парезах легкой и средней степени тяжести [А.С. Ермолов и соавт., 2005; В.П. Заневский В.П. и соавт., 2011; В.Ю. Шур и соавт., 2014; M.G. Mythen, 2005].

Таким образом, широко применяемые в повседневной клинической практике традиционные методы фармакологического лечения послеоперационного пареза кишечника в условиях сформировавшегося синдрома энтеральной недостаточности у больных с распространенными формами перитонита не всегда эффективны, что свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска патогенетически обоснованных путей медикаментозного воздействия на моторную активность гастроинтестинального тракта при данной патологии.

С этих позиций, учитывая важную роль APUD-системы тонкой кишки в патогенезе паралитической кишечной непроходимости, заслуживают внимания исследования, посвященные влиянию серотонина на моторно-эвакуаторную функцию кишечника при различных формах абдоминальной хирургической патологии.

Исследования П.К. Климова (1976), показали, что серотонин в дозах 0,1 мг/кг вызывает активную перистальтическую деятельность желудка и тонкой кишки. Эти результаты были подтверждены электрофизиологическими и рентгенологическими исследованиями.

А.П. Симоненковым (1987, 2003) впервые был патогенетически обоснован и предложен способ лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта путем применения серотонина адипината, который представляет собой естественное биологически активное вещество, способствующее сокращению гладкомышечных клеток кишечника, минуя вегетативную нервную систему. По данным автора, после внутримышечного введения серотонин адипината в дозе 0,2–0,3 мг/кг усиливается электрическая активность тощей кишки и наблюдается более упорядоченный и стабильный ритм сократительной активности тонкой кишки.

Н.С. Тропская и соавт. (2003) установили, что после введения серотонина адипината в просвет тонкой кишки в ранние сроки после операций на органах брюшной полости наблюдалась распространяющаяся сократительная активность гладкой мускулатуры от желудка к тощей кишке. При этом сроки нормализации всех параметров моторики желудочно-кишечного тракта сокращались с 7 до 4 суток.

В клинических наблюдениях описан положительный опыт применения серотонина адипината при его внутривенном капельном введении в количестве 20-60 мг в сутки в раннем послеоперационном периоде для восстановления кишечной перистальтики у больных с функциональной непроходимостью кишечника. При этом продолжительность введения препарата составила от 2 до 5 суток. У всех больных, получавших в ранние сроки после операции внутривенные инфузии серотонина адипината, получены благоприятные результаты лечения, что авторы связывают с быстрой нормализацией двигательной активности кишечника [В.И. Смирнова и соавт., 1998; А.П. Симоненков и соавт., 2005].

Особый интерес представляют данные, полученные группой исследователей [Г.И. Синенченко и соавт., 2006; А.В.Колунов, 2007] при применении различных вариантов введения серотонина адипината у больных с послеоперационным парезом кишечника в условиях гнойного перитонита. Авторами было установлено, что при эндолимфатическом способе введения серотонина адипината восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника у больных происходило в более ранние сроки по сравнению с пациентами, у которых применялись традиционные методы его введения. Таким образом, серотонин (препарат серотонина адипинат или Динатон®) обладает достаточным разнообразием фармакологических эффектов, главным из которых является нормализация сократительной активности гладкой мускулатуры кишечника, что служит основанием к его применению при различных абдоминальных инфекционно-воспалительных процессах, сопровождающихся развитием синдрома энтеральной недостаточности.

Отчет о результатах клинического исследования «Использование серотонина адипината в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом».

База исследования:Ростовский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии; хирургические отделения № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону

Главный исследователь: заведующий кафедрой общей хирургии РостГМУ, д.м.н., доцент, врач-хирург МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону – Белик Б.М.

Исследование завершено в октябре 2015 г.

ВЫВОДЫ

  1. Развитие абдоминального инфекционно-воспалительного процесса с формированием синдрома энтеральной недостаточности у больных распространенным перитонитом неизбежно приводит к глубокому угнетению функциональной активности APUD-системы тонкой кишки и снижению продукции серотонина, что сопровождается резким уменьшением его содержания в сыворотке крови, то есть серотониновой недостаточностью, и на клиническом уровне проявляется выраженными моторно-эвакуаторными нарушениями желудочно-кишечного тракта. При этом степень дефицита содержания серотонина в крови у больных прямо коррелирует с фазой клинического течения перитонита, достигая максимальной выраженности в фазе инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.
  2. Внутривенные инфузии серотонина адипината в раннем послеоперационном периоде являются важнейшим патогенетическим звеном в комплексе лечебных мероприятий при распространенном перитоните и должны рассматриваться как неотъемлемый компонент коррекции серотониновой недостаточности, неизбежно развивающейся у этой категории больных. При этом целесообразен дифференцированный подход к выбору наиболее оптимального режима дозирования препарата с учетом фазы клинического течения перитонита и уровня (степени выраженности) серотониновой недостаточности у больных.
  3. Согласно результатам исследования фармакокинетики серотонина адипината, установлены следующие наиболее оптимальные режимы дозирования препарата у больных в зависимости от фазы клинического течения перитонита. У пациентов, оперированных в I (реактивной) фазе распространенного перитонита, для поддержания оптимальной концентрации серотонина в сыворотке крови и профилактики развития выраженной энтеральной недостаточности достаточным является внутривенное введение препарата 2-3 раза в сутки по 10 мг (суточная доза – 20-30 мг). У более тяжелых больных, оперированных во II и III фазах распространенного перитонита в условиях сформировавшегося синдрома энтеральной недостаточности, развития инфекционно-токсического шока и органных дисфункций, для поддержания необходимого уровня серотонина в сыворотке крови требуются внутривенные инфузии серотонина адипината по 20 мг 3 раза в сутки (суточная доза – 60 мг).
  4. Внутривенное введение серотонина адипината в раннем послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом способствует быстрому восстановлению двигательной активности кишечника, разрешению синдрома энтеральной недостаточности, ликвидации интраабдоминальной гипертензии, восстановлению спланхнического кровотока и реабилитации функциональной недостаточности печени.
  5. Применение серотонина адипината в дополнение к стандартному комплексу интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом способствует быстрому регрессу клинико-лабораторных признаков эндотоксикоза, существенно уменьшает выраженность дефиниций системной воспалительной реакции и тяжесть состояния пациентов, оцениваемой по мультифакторным системам-шкалам APACHE II и SAPS.
  6. Включение серотонина адипината в стандарт комплексной корригирующей терапии синдрома энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом позволяет уменьшить частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательств на 9,2% и снизить в целом уровень послеоперационной летальности на 8,3%.

Полный текст отчета о данном исследовании

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕРОТОНИНА АДИПИНАТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Клиническая база: Ростовский ГМУ, кафедра общей хирургии; хирургические отделения № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону

Главный исследователь: заведующий кафедрой общей хирургии РостГМУ, д.м.н. Белик Б.М.

Завершено в октябре 2015 года

Концентрация серотонина в сыворотке крови больных  распространенным перитонитом в зависимости от фазы клинического течения  

Показатель

Контроль
(n = 20)

Фазы  перитонита

I
(n = 34)

II
(n = 59)

III
(n = 32)

Серотонин сыворотки крови, нг/мл

132,4±5,9

89,6±3,8

42,7±2,3

28,1±1,2

 

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ПРЕПАРАТА ДИНАТОН

У пациентов, оперированных в I (реактивной) фазе распространенного перитонита, для поддержания оптимальной концентрации серотонина в сыворотке крови достаточным является внутривенное введение препарата 2-3 раза в сутки по 10 мг (суточная доза – 20-30 мг).

У более тяжелых больных, оперированных во II и III фазах распространенного перитонита в условиях сформировавшегося синдрома энтеральной недостаточности, развития инфекционно-токсического шока и органных дисфункций, для поддержания необходимого уровня серотонина в сыворотке крови требуются внутривенные инфузии серотонина адипината по 20 мг 3 раза в сутки (суточная доза – 60 мг). 


 

Динамика восстановления перистальтики кишечника (%) у больных распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

  • I группа (контрольная) пациентам выполнялись профилактика и лечение послеоперационного пареза кишечника по общепринятой методике: назоинтестинальное дренирование тонкой кишки, стандартная интенсивная терапия, стимуляция перистальтики кишечника (продленная эпидуральная блокада, прозерин, метоклопрамид, гипертонические клизмы).
  • II группа (основная) – пациентам данной группы наряду с общепринятой методикой профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника выполнялось внутривенное капельное введение препарата Динатон по 20-60 мг/сутки на 200 мл 0,9% раствора NaCl.
     

Послеоперационные инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства (%) и релапаротомии (%) у больных распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности


Послеоперационная летальность (%) у больных распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

 

По результатам исследования были сделаны следующие выводы:

  • Внутривенные инфузии препарата Динатон в раннем послеоперационном периоде являются важнейшим патогенетическим звеном в комплексе лечебных мероприятий при распространенном перитоните и должны рассматриваться как неотъемлемый компонент коррекции серотониновой недостаточности, неизбежно развивающейся у этой категории больных. При этом целесообразен дифференцированный подход к выбору наиболее оптимального режима дозирования препарата с учетом фазы клинического течения перитонита и степени выраженности серотониновой недостаточности у больных.

     
  • Использование серотонина адипината в комплексной терапии пациентов с распространенным перитонитом способствует раннему разрешению СЭН и восстановлению двигательной активности кишечника, ликвидации интраабдоминальной гипертензии, восстановлению спланхнического кровотока, быстрому регрессу эндотоксикоза, что существенно улучшает результаты хирургического лечения этой категории больных.

     
  • Включение препарата Динатон в стандарт комплексной терапии синдрома энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом позволяет уменьшить частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательств на 9,2% и снизить уровень послеоперационной летальности на 8,3%.

Сравнительное проспективное клиническое исследование

Клиническая база: Ростовский ГМУ, кафедра общей хирургии; хирургические отделения № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону

Завершено в октябре 2015 года


Цель исследования: обосновать патогенетическую целесообразность и оценить клиническую эффективность применения серотонина адипината (препарат Динатон) в комплексной послеоперационной коррекции синдрома энтеральной недостаточности у больных  распространенным перитонитом.

В исследование были включены: 182 пациента с распространенным перитонитом и послеоперационным парезом кишечника в условиях СЭН (синдрома энтеральной недостаточности).

Синдром энтеральной недостаточности

Схема введения препарата Динатон

Препарат разводился в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводился внутривенно капельно. Режим дозирования вводимого препарата определялся фазой развития патологического процесса и тяжестью состояния пациента, составляя от 20-30 до 40-60 мг/сутки.

 

Клинико-патогенетическая классификация В.Н. Чернова, Б.М. Белика (2002)

Согласно этой классификации выделяют 3 фазы течения распространенного перитонита:

I. реактивную фазу;

II. фазу острой энтеральной недостаточности;

III. фазу инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

 

Тяжесть состояния больных  распространенным перитонитом в зависимости от фазы клинического течения

Тяжесть состояния больных, баллы Фазы  перитонита
I n = 43 II n = 104 III n = 35
Перитонеальный индекс Мангейма 19,8±2,5 26,7±2,9 33,6±5,8
Индекс брюшной полости при перитоните 9,6±1,4 15,1±1,7 20,3±1,2
APACHE II 9,5±3,2 15,7±2,4 23,1±2,7
SAPS 4,9±1,2 9,8±2,6 17,7±1,4

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

  • Ликвидация первичного очага инфекции
  • Антибактериальная терапия
  • Ликвидация энтеральной недостаточности и эндотоксикоза
  • Многокомпонентная интенсивная терапия
  • Иммунозаместительная терапия

 

Принципы лечения больных

I группа (контрольная)

  • Назоинтестинальное дренирование тонкой кишки
  • Стандартная интенсивная терапия
  • Общепринятые методы стимуляции перистальтики кишечника (продленная эпидуральная блокада, прозерин, метоклопрамид, гипертонические клизмы)

II группа (основная)

  • Назоинтестинальное дренирование тонкой кишки
  • Стандартная интенсивная терапия
  • Общепринятые методы стимуляции перистальтики кишечника (продленная эпидуральная блокада, гипертонические клизмы)

     +

  • Внутривенное капельное введение препарата Динатон (серотонина адипинат) по 20-60 мг/сутки на 200 мл 0,9% раствора NaCl

 

Методы исследования

  • Оценка тяжести состояния больных по шкале SAPS, APACHE II, MPI
  • Оценка выраженности интоксикационного синдрома и метаболических расстройств
  • Объемный кровоток в воротной вене, печеночной и верхнебрыжеечной артериях (ультразвуковая допплерография)
  • Мониторинг внутрибрюшного давления (измерение давления внутри мочевого пузыря)
  • Концентрация серотонина в сыворотке крови (высокоэффективная жидкостная хроматография)

 

Оценка степени тяжести эндотоксикоза

Показатели

Степень тяжести эндотоксикоза

I II III
Частота сердечных сокращений в 1 мин

 

<110 110-120 >120
Частота дыхания в 1 мин <24 24-48 >28
Церебральные нарушения Легкое оглушение сознания, легкая эйфория Заторможенность, кратковременная спутанность сознания Глубокое оглушение сознания, интоксикационный делирий
Диурез, мл/кг?ч >0,7 0,7-0,5 <0,5
Перистальтика кишечника Вялая, стимуляция эффективна Парез, стимуляция малоэффективна Стойкий парез, стимуляция неэффективна
Лейкоцитарный индекс интоксикации, расч. ед. <4,0 4,0-6,0 >6,0
Миоглобин сыворотки крови, нг/мл <512 512-1024 >1024
Концентрация среднемолекулярных пептидов в плазме крови, г/л <1,5 1,5-2,5 >2,5
Мочевина сыворотки крови, ммоль/л <10,0 10,0-13,0 >13,0
Общая пероксидазная активность плазмы крови, ед.опт.плот./мл <3,0 3,0-6,0 >6,0
Циркулирующие иммунные комплексы, усл.ед. <110 110-150 >150

 

Концентрация серотонина в сыворотке крови больных  распространенным перитонитом в зависимости от фазы клинического течения

Показатель

Контроль
(n = 20)

Фазы  перитонита

I
(n = 34)

II
(n = 59)

III
(n = 32)

Серотонин сыворотки крови, нг/мл

132,4±5,9

89,6±3,8

42,7±2,3

28,1±1,2

 

Динамика содержания серотонина в сыворотке крови больных распространенным перитонитом после однократного внутривенного введения  серотонина адипината, нг/мл

Фазы перитонита Доза препарата, мг Концентрация серотонина в сыворотке крови, нг/мл
  Время после введения, час
До введения (n=18) 1 час (n=18) 8 часов (n=18) 24 часа (n=18)
I 10 84,5±3,6 192,1±3,2 121,9±2,6 93,7±2,1
II 20 42,9±2,8 169,3±3,4 78,2±2,3 56,4±1,5
III 20 29,1±1,3 136,1±2,7 45,6±1,4 38,8±1,2

 

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ПРЕПАРАТА ДИНАТОН

У пациентов, оперированных в I (реактивной) фазе распространенного перитонита, для поддержания оптимальной концентрации серотонина в сыворотке крови достаточным является внутривенное введение препарата 2-3 раза в сутки по 10 мг (суточная доза – 20-30 мг). 

У более тяжелых больных, оперированных во II и III фазах распространенного перитонита в условиях сформировавшегося синдрома энтеральной недостаточности, развития инфекционно-токсического шока и органных дисфункций, для поддержания необходимого уровня серотонина в сыворотке крови требуются внутривенные инфузии серотонина адипината по 20 мг 3 раза в сутки (суточная доза – 60 мг). 

 

Динамика портального кровотока (мл/мин) у больных с распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

Динамика общего печеночного кровотока (мл/мин) у больных с распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

 

Динамика верхнебрыжеечного кровотока (мл/мин) у больных с распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

 

Динамика внутрибрюшного давления (мм рт.ст.) у больных распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

 

Динамика тяжести состояния больных с распространенным перитонитом по шкале APACHE II (баллы)

Синдром энтеральной недостаточности

 

Динамика ЛИИ (расч. ед.) у больных  распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

 

Динамика содержания среднемолекулярных пептидов (г/л) в плазме крови у больных распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

 

Динамика восстановления перистальтики кишечника (%) у больных распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

 

Послеоперационные инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства (%) и релапаротомии (%) у больных распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

 

Послеоперационная летальность (%) у больных распространенным перитонитом

Синдром энтеральной недостаточности

ВЫВОДЫ

Внутривенные инфузии серотонина адипината в раннем послеоперационном периоде являются важнейшим патогенетическим звеном в комплексе лечебных мероприятий при распространенном перитоните и должны рассматриваться как неотъемлемый компонент коррекции серотониновой недостаточности, неизбежно развивающейся у этой категории больных. При этом целесообразен дифференцированный подход к выбору наиболее оптимального режима дозирования препарата с учетом фазы клинического течения перитонита и уровня (степени выраженности) серотониновой недостаточности у больных.

Использование серотонина адипината (Динатона) в комплексной интенсивной послеоперационной терапии у пациентов с распространенным перитонитом является патогенетически обоснованным и способствует раннему разрешению СЭН и восстановлению двигательной активности кишечника, ликвидации интраабдоминальной гипертензии, востановлению спланхнического кровотока, быстрому регрессу эндотоксикоза, что существенно улучшает результаты хирургического лечения этой категории больных.

Включение серотонина адипината в стандарт комплексной корригирующей терапии синдрома энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом позволяет уменьшить частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательств на 9,2% и снизить уровень послеоперационной летальности на 8,3%.