Синдром энтеральной недостаточности (СЭН) - симптомокомплекс нарушений двигательной, секреторной и всасывательной функций тонкой кишки при острых заболеваниях, когда кишечник и его содержимое становятся основным источником интоксикации.
Основные причины СЭН
- Высокотравматические хирургические вмешательства на брюшной полости;
- Тупая травма живота;
- Острый панкреатит;
- Перитонит;
- Острая кишечная непроходимость;
- Тяжелая ЧМТ;
- Спинальная травма;
- Тяжёлый цирроз печени.
В комплексе висцеральных расстройств, обусловленных распространенным перитонитом, ключевая роль принадлежит энтеральной недостаточности, проявляющейся нарушением моторной, эвакуаторной, секреторной, переваривающей, всасывательной, барьерной, эндокринной и иммунной функций тонкой кишки, что является основной патогенетической причиной, приводящей к формированию и развитию эндотоксикоза. Все прочие висцеральные нарушения опосредованы эндотоксикозом и могут рассматриваться как его проявления. При этом роль главного пускового механизма в патогенезе эндотоксикоза и перитонеального сепсиса отводится нарушению моторной и барьерной функций кишечника, что приводит к застою пассажа кишечного содержимого, избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки и транслокации из ее просвета микроорганизмов и токсических продуктов во внутренние среды организма (брюшинную полость, кровеносное и лимфатическое русло), депрессии ретикулоэндотелиальной системы печени и сопровождается развитием тяжелых органных расстройств [И.А.Ерюхин и соавт., 2006; В.С.Савельев и соавт., 2006; Е.Г.Григорьев и соавт., 2010; В.Н.Чернов и соавт., 2014].
В условиях формирования и клинической реализации синдрома энтеральной недостаточностми при распространенных формах перитонита прежде всего нарушается моторная функция кишечника с развитием пареза желудочно-кишечного тракта. По мнению большинства исследователей, при развитии абдоминального воспалительного процесса одним из патогенетических механизмов, определяющих изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, является нарушение взаимоотношений между симпатической и парасимпатической нервными системами. При этом гипертонус симпатической нервной системы распространяется не только на гладкие мышцы кишечной стенки, но и на кровоснабжающие их микрососуды, что приводит к нарастающему артериальному спазму и резкому снижению регионарного кровотока. Следствием этого являются гипоксия кишечной стенки и глубокое угнетение моторики кишечника [Ю.М.Гальперин, 1975; Т.С.Попова и соавт., 1991; М.И.Майоров и соавт., 1991; В.И.Русаков и соавт., 1991; А.А.Курыгин и соавт., 2001; Ю.М.Гаин и соавт., 2001].
Понимание сути паретической кишечной непроходимости при распространенном гнойном перитоните значительно расширилось и обрело объективную основу после появления работ об автономной, органной метасимпатической нервной системе [А.Д.Ноздрачев, 1992]. Согласно современным представлениям, речь идет об автономной интрамуральной нервной структуре органов, в частности, кишечной стенки. В кишечнике эта автономная интрамуральная метасимпатическая иннервация регулируется особым миотропным механизмом, работающим в режиме осциллятора и имеющим собственный пейсмекерный водитель ритма, расположенный в двенадцатиперстной кишке. В нем возникает импульс двигательной активности, получивший название «мигрирующий миоэлектрический комплекс». В отличие от сердечного автоматизма в кишечнике реализуется не каждый импульс, что создает сложную и нестабильную осциллографическую картину [И.С.Малков и соавт., 2004; А.С.Ермолов и соавт., 2005; Р.Р.Алимов, 2007].
Механизм развития пареза кишечника при прогрессирующем перитоните может быть представлен следующим образом. Вначале под влиянием воспаления париетальной и особенно висцеральной брюшины в условиях повышенного выброса катехоламинов и активации калликреин-кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ рефлекторно подавляется способность к проявлению «пищеварительной» перистальтики, регулируемой центральными нейроэндокринными механизмами. При этом сохраняется функция водителя ритма, но индукция мигрирующего миоэлектрического комплекса подавляется. На данном этапе патологического процесса парез может быть купирован включением в комплексное лечение перитонита различных блокад с местными анестетиками: блокады корня брыжейки или наиболее эффективной эпидуральной блокады. Однако при прогрессировании абдоминального инфекционно-воспалительного процесса паретическое расширение кишечных петель и переполнение их содержимым приводят к ишемии кишечной стенки и гипоксическому повреждению ее интрамурального метасимпатического нервного аппарата. При этом гипоксия кишечной стенки сопряжена и с нарушениями в диффузной APUD-системе, играющей важную роль в регуляции взаимодействия различных отделов пищеварительного тракта и в поддержании физиологического гормонального статуса организма. Это приводит к резкому снижению биологической активности клеток APUD-системы, что проявляется уменьшением выработки серотонина (субстанции Р) и мотилина, участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции, а также сопровождается дисрегуляцией поступления в кровоток секретина, холецистокинина и энтероглюкагона. Установлено, что при перитоните уровень эндогенного серотонина снижен в 2,5 раза по сравнению с нормальными значениями [Г.И.Синенченко и соавт., 2006], что напрямую связано с нарушением его синтеза энтерохромаффинными клетками тонкой кишки и, как следствие, приводит к развитию серотониновой недостаточности. При этом интрамуральный метасимпатический нервный аппарат кишечной стенки утрачивает способность передавать импульсы, а затем и сами мышечные клетки становятся неспособны их воспринимать в связи с глубокими нарушениями клеточного метаболизма [И.А.Ерюхин и соавт., 1999, 2006; T.E.Adrian et al., 1985; N.J.Espat et al., 1995].
Принимая во внимание важную роль APUD-системы в патогенезе дисгормональных рассройств и нарушении моторики кишечника, на основе экспериментальных и клинических исследований была создана концепция о роли серотонина и серотониновых рецепторов в генезе дисфункции гладкой мускулатуры, являющейся составной частью клинического синдрома серотониновой недостаточности [А.П.Симоненков, 1987; А.П.Симоненков, В.Д.Федоров, 2003].
В настоящее время известно, что серотонин играет важную роль в регуляции функций желудочно-кишечного тракта и периферической гемодинамики. Наибольший запас серотонина в организме находится в желудочно-кишечном тракте, составляя более чем 95 % от серотонина во всем организме. При этом основная часть серотонина содержится в энтерохромаффинных клетках кишечного эпителия, в пределах которого он синтезируется из L-триптофана [В.И.Смирнова и соавт., 1998; А.П.Симоненков и соавт., 2005; И.А.Козлов и соавт., 2006; M.Minami et al., 2003].
На основе экспериментальных и клинических исследований установлено, что при патологических состояниях в организме увеличивается количество лигандов серотониновых рецепторов, которые в свою очередь подразделяются на агонисты и антагонисты. [В.И.Смирнова и соавт., 1998; А.П.Симоненков, В.Д.Федоров, 2003]. Антагонисты серотонина при взаимодействии с серотониновыми рецепторами вызывают паралич гладкой мускулатуры. Агонисты, напротив, вызывают спазм гладкой мускулатуры. Согласно данной концепции, дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, нарушению микроциркуляции и к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. В дальнейшем миоциты оказываются неспособными к восприятию нервных импульсов ввиду выраженных метаболических сдвигов и внутриклеточных электролитных нарушений.
Всё это ведёт к застою кишечного содержимого, которое вследствие образующихся продуктов гниения в комбинации с микробными токсинами становится чрезвычайно токсичным, способствует перерастяжению кишечных петель, повышению внутрикишечного и внутрибрюшного давления (Abdominal Compartment Syndrome), вызывает тяжелые волемические нарушения, гемоциркуляторные и деструктивно-воспалительные изменения в стенке кишки, что обусловливает в свою очередь развитие общих патологических сдвигов гомеостаза и системного метаболизма. Очевидно, что такое течение патологического процесса неизбежно приводит к развитию тяжелого эндотоксикоза, который с этого момента становится ведущим патогенетическим звеном при распространенном перитоните и имеет решающее значение в исходе заболевания [В.С.Савельев и соавт., 2006; И.А.Ерюхин и соавт., 2006].
непроходимости и энтеропатии
| Система | Характерные нарушения |
|---|---|
| Сердечно-сосудистая |
Снижение венозного возврата Снижение сердечного выброса Повышение системного сосудистого сопротивления Гиповолемический шок |
| Дыхательная |
Высокое стояние диафрагмы Снижение соотношения PaO2 / FiO2 Гиперкапния Вентиляционная ОДН |
| Почки |
Нарушение почечного кровотока Снижение гломерулярной фильтраци ОПН |
| ЦНС |
Повышение ВЧД Делирий |
| ЖКТ |
Снижение мезентериального кровотка Ишемия слизистой кишечника Бактериальная транслокация Риск несостоятельности хирургических анастомозов Снижение печеночного кровотока = ОПечН |
| степень | измеренное вбд | тактика |
|---|---|---|
| 1 | 10-15 мм.рт.ст. (13-20 см вод. ст.) | Консервативная |
| 2 | 16-25 мм.рт.ст. (21-34 см вод. ст.) | Консервативная |
| 3 | 260-35 мм.рт.ст. (35-47 см вод. ст.) | Хирургическая коррекция |
| 4 | >35 мм.рт.ст. (>47 см вод. ст.) | Хирургическая коррекция |
Оценивая медикаментозную терапию, направленную на нормализацию нервной регуляции кишечника, восстановление тонуса кишечной мускулатуры и стабилизацию моторики желудочно-кишечного тракта в условиях пареза при распространенном перитоните, отмечено, что многие препараты, достаточно широко используемые в обычной клинической практике, не всегда эффективны и обладают нежелательными побочными эффектами.
Так, прозерин и его антихолинэстеразные аналоги оказывают отрицательное инотропное и хронотропное воздействие на миокард и в связи с этим противопоказаны при ишемической болезни сердца, нарушениях сердечного ритма, бронхиальной астме. Кроме того, действие антихолинэстеразных препаратов на гладкую мускулатуру желудка и тонкой кишки кратковременно и не сопровождается координацией нарушенной моторики всего желудочно-кишечного тракта [Д.Б. Закиров, 1994; A.J.Bauer, G.E. Boeckxstaens, 2004], а также приводит к усилению секвестрации жидкости в просвет кишечника [А.С. Ермолов и соавт., 2005].
Применение ганглиоблокаторов при распространенном гнойном перитоните наряду с их позитивным воздействием на вегетативную нервную систему сопровождается выраженным вазоплегическим эффектом, что является серьезным препятствием для использования этих препаратов у тяжелых больных, имеющих склонность к гипотонии [А.А. Курыгин и соавт., 1994].
При лечении послеоперационного пареза кишечника в неотложной абдоминальной хирургии также широко используется метоклопрамид (церукал). Вместе с тем проведенными исследованиями установлено, что метоклопрамид снижает суммарную электрическую активность желудка и тонкой кишки, угнетая их сократительную активность, и способствует восстановлению сокращений лишь на уровне двенадцатиперстной кишки [Д.Б. Закиров, 1994].
Анализ результатов медикаментозного лечения послеоперационного пареза кишечника в условиях синдрома энтеральной недостаточности у больных с абдоминальной хирургической инфекцией показал, что положительного эффекта адреноблокаторов, холиномиметиков и антихолинэстеразных препаратов на моторику желудочно-кишечного тракта можно ожидать лишь при парезах легкой и средней степени тяжести [А.С. Ермолов и соавт., 2005; В.П. Заневский В.П. и соавт., 2011; В.Ю. Шур и соавт., 2014; M.G. Mythen, 2005].
Таким образом, широко применяемые в повседневной клинической практике традиционные методы фармакологического лечения послеоперационного пареза кишечника в условиях сформировавшегося синдрома энтеральной недостаточности у больных с распространенными формами перитонита не всегда эффективны, что свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска патогенетически обоснованных путей медикаментозного воздействия на моторную активность гастроинтестинального тракта при данной патологии.
С этих позиций, учитывая важную роль APUD-системы тонкой кишки в патогенезе паралитической кишечной непроходимости, заслуживают внимания исследования, посвященные влиянию серотонина на моторно-эвакуаторную функцию кишечника при различных формах абдоминальной хирургической патологии.
Исследования П.К. Климова (1976), показали, что серотонин в дозах 0,1 мг/кг вызывает активную перистальтическую деятельность желудка и тонкой кишки. Эти результаты были подтверждены электрофизиологическими и рентгенологическими исследованиями.
А.П. Симоненковым (1987, 2003) впервые был патогенетически обоснован и предложен способ лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта путем применения серотонина адипината, который представляет собой естественное биологически активное вещество, способствующее сокращению гладкомышечных клеток кишечника, минуя вегетативную нервную систему. По данным автора, после внутримышечного введения серотонин адипината в дозе 0,2–0,3 мг/кг усиливается электрическая активность тощей кишки и наблюдается более упорядоченный и стабильный ритм сократительной активности тонкой кишки.
Н.С. Тропская и соавт. (2003) установили, что после введения серотонина адипината в просвет тонкой кишки в ранние сроки после операций на органах брюшной полости наблюдалась распространяющаяся сократительная активность гладкой мускулатуры от желудка к тощей кишке. При этом сроки нормализации всех параметров моторики желудочно-кишечного тракта сокращались с 7 до 4 суток.
В клинических наблюдениях описан положительный опыт применения серотонина адипината при его внутривенном капельном введении в количестве 20-60 мг в сутки в раннем послеоперационном периоде для восстановления кишечной перистальтики у больных с функциональной непроходимостью кишечника. При этом продолжительность введения препарата составила от 2 до 5 суток. У всех больных, получавших в ранние сроки после операции внутривенные инфузии серотонина адипината, получены благоприятные результаты лечения, что авторы связывают с быстрой нормализацией двигательной активности кишечника [В.И. Смирнова и соавт., 1998; А.П. Симоненков и соавт., 2005].
Особый интерес представляют данные, полученные группой исследователей [Г.И. Синенченко и соавт., 2006; А.В.Колунов, 2007] при применении различных вариантов введения серотонина адипината у больных с послеоперационным парезом кишечника в условиях гнойного перитонита. Авторами было установлено, что при эндолимфатическом способе введения серотонина адипината восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника у больных происходило в более ранние сроки по сравнению с пациентами, у которых применялись традиционные методы его введения. Таким образом, серотонин (препарат серотонина адипинат или Динатон®) обладает достаточным разнообразием фармакологических эффектов, главным из которых является нормализация сократительной активности гладкой мускулатуры кишечника, что служит основанием к его применению при различных абдоминальных инфекционно-воспалительных процессах, сопровождающихся развитием синдрома энтеральной недостаточности.
Отчет о результатах клинического исследования «Использование серотонина адипината в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом».
База исследования:Ростовский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии; хирургические отделения № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону
Главный исследователь: заведующий кафедрой общей хирургии РостГМУ, д.м.н., доцент, врач-хирург МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону – Белик Б.М.
Исследование завершено в октябре 2015 г.
ВЫВОДЫ
- Развитие абдоминального инфекционно-воспалительного процесса с формированием синдрома энтеральной недостаточности у больных распространенным перитонитом неизбежно приводит к глубокому угнетению функциональной активности APUD-системы тонкой кишки и снижению продукции серотонина, что сопровождается резким уменьшением его содержания в сыворотке крови, то есть серотониновой недостаточностью, и на клиническом уровне проявляется выраженными моторно-эвакуаторными нарушениями желудочно-кишечного тракта. При этом степень дефицита содержания серотонина в крови у больных прямо коррелирует с фазой клинического течения перитонита, достигая максимальной выраженности в фазе инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.
- Внутривенные инфузии серотонина адипината в раннем послеоперационном периоде являются важнейшим патогенетическим звеном в комплексе лечебных мероприятий при распространенном перитоните и должны рассматриваться как неотъемлемый компонент коррекции серотониновой недостаточности, неизбежно развивающейся у этой категории больных. При этом целесообразен дифференцированный подход к выбору наиболее оптимального режима дозирования препарата с учетом фазы клинического течения перитонита и уровня (степени выраженности) серотониновой недостаточности у больных.
- Согласно результатам исследования фармакокинетики серотонина адипината, установлены следующие наиболее оптимальные режимы дозирования препарата у больных в зависимости от фазы клинического течения перитонита. У пациентов, оперированных в I (реактивной) фазе распространенного перитонита, для поддержания оптимальной концентрации серотонина в сыворотке крови и профилактики развития выраженной энтеральной недостаточности достаточным является внутривенное введение препарата 2-3 раза в сутки по 10 мг (суточная доза – 20-30 мг). У более тяжелых больных, оперированных во II и III фазах распространенного перитонита в условиях сформировавшегося синдрома энтеральной недостаточности, развития инфекционно-токсического шока и органных дисфункций, для поддержания необходимого уровня серотонина в сыворотке крови требуются внутривенные инфузии серотонина адипината по 20 мг 3 раза в сутки (суточная доза – 60 мг).
- Внутривенное введение серотонина адипината в раннем послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом способствует быстрому восстановлению двигательной активности кишечника, разрешению синдрома энтеральной недостаточности, ликвидации интраабдоминальной гипертензии, восстановлению спланхнического кровотока и реабилитации функциональной недостаточности печени.
- Применение серотонина адипината в дополнение к стандартному комплексу интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом способствует быстрому регрессу клинико-лабораторных признаков эндотоксикоза, существенно уменьшает выраженность дефиниций системной воспалительной реакции и тяжесть состояния пациентов, оцениваемой по мультифакторным системам-шкалам APACHE II и SAPS.
- Включение серотонина адипината в стандарт комплексной корригирующей терапии синдрома энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом позволяет уменьшить частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательств на 9,2% и снизить в целом уровень послеоперационной летальности на 8,3%.
Полный текст отчета о данном исследовании
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕРОТОНИНА АДИПИНАТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Клиническая база: Ростовский ГМУ, кафедра общей хирургии; хирургические отделения № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону
Главный исследователь: заведующий кафедрой общей хирургии РостГМУ, д.м.н. Белик Б.М.
Завершено в октябре 2015 года
Концентрация серотонина в сыворотке крови больных распространенным перитонитом в зависимости от фазы клинического течения
|
Показатель |
Контроль |
Фазы перитонита |
||
|
I |
II |
III |
||
|
Серотонин сыворотки крови, нг/мл |
132,4±5,9 |
89,6±3,8 |
42,7±2,3 |
28,1±1,2 |
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ПРЕПАРАТА ДИНАТОН
У пациентов, оперированных в I (реактивной) фазе распространенного перитонита, для поддержания оптимальной концентрации серотонина в сыворотке крови достаточным является внутривенное введение препарата 2-3 раза в сутки по 10 мг (суточная доза – 20-30 мг).
У более тяжелых больных, оперированных во II и III фазах распространенного перитонита в условиях сформировавшегося синдрома энтеральной недостаточности, развития инфекционно-токсического шока и органных дисфункций, для поддержания необходимого уровня серотонина в сыворотке крови требуются внутривенные инфузии серотонина адипината по 20 мг 3 раза в сутки (суточная доза – 60 мг).
Динамика восстановления перистальтики кишечника (%) у больных распространенным перитонитом
- I группа (контрольная) – пациентам выполнялись профилактика и лечение послеоперационного пареза кишечника по общепринятой методике: назоинтестинальное дренирование тонкой кишки, стандартная интенсивная терапия, стимуляция перистальтики кишечника (продленная эпидуральная блокада, прозерин, метоклопрамид, гипертонические клизмы).
- II группа (основная) – пациентам данной группы наряду с общепринятой методикой профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника выполнялось внутривенное капельное введение препарата Динатон по 20-60 мг/сутки на 200 мл 0,9% раствора NaCl.
Послеоперационные инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства (%) и релапаротомии (%) у больных распространенным перитонитом
Послеоперационная летальность (%) у больных распространенным перитонитом
По результатам исследования были сделаны следующие выводы:
- Внутривенные инфузии препарата Динатон в раннем послеоперационном периоде являются важнейшим патогенетическим звеном в комплексе лечебных мероприятий при распространенном перитоните и должны рассматриваться как неотъемлемый компонент коррекции серотониновой недостаточности, неизбежно развивающейся у этой категории больных. При этом целесообразен дифференцированный подход к выбору наиболее оптимального режима дозирования препарата с учетом фазы клинического течения перитонита и степени выраженности серотониновой недостаточности у больных.
- Использование серотонина адипината в комплексной терапии пациентов с распространенным перитонитом способствует раннему разрешению СЭН и восстановлению двигательной активности кишечника, ликвидации интраабдоминальной гипертензии, восстановлению спланхнического кровотока, быстрому регрессу эндотоксикоза, что существенно улучшает результаты хирургического лечения этой категории больных.
- Включение препарата Динатон в стандарт комплексной терапии синдрома энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом позволяет уменьшить частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательств на 9,2% и снизить уровень послеоперационной летальности на 8,3%.
Сравнительное проспективное клиническое исследование
Клиническая база: Ростовский ГМУ, кафедра общей хирургии; хирургические отделения № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону
Завершено в октябре 2015 года
Цель исследования: обосновать патогенетическую целесообразность и оценить клиническую эффективность применения серотонина адипината (препарат Динатон) в комплексной послеоперационной коррекции синдрома энтеральной недостаточности у больных распространенным перитонитом.
В исследование были включены: 182 пациента с распространенным перитонитом и послеоперационным парезом кишечника в условиях СЭН (синдрома энтеральной недостаточности).
Схема введения препарата Динатон
Препарат разводился в 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводился внутривенно капельно. Режим дозирования вводимого препарата определялся фазой развития патологического процесса и тяжестью состояния пациента, составляя от 20-30 до 40-60 мг/сутки.
Клинико-патогенетическая классификация В.Н. Чернова, Б.М. Белика (2002)
Согласно этой классификации выделяют 3 фазы течения распространенного перитонита:
I. реактивную фазу;
II. фазу острой энтеральной недостаточности;
III. фазу инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.
Тяжесть состояния больных распространенным перитонитом в зависимости от фазы клинического течения
| Тяжесть состояния больных, баллы | Фазы перитонита | ||
| I n = 43 | II n = 104 | III n = 35 | |
| Перитонеальный индекс Мангейма | 19,8±2,5 | 26,7±2,9 | 33,6±5,8 |
| Индекс брюшной полости при перитоните | 9,6±1,4 | 15,1±1,7 | 20,3±1,2 |
| APACHE II | 9,5±3,2 | 15,7±2,4 | 23,1±2,7 |
| SAPS | 4,9±1,2 | 9,8±2,6 | 17,7±1,4 |
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
- Ликвидация первичного очага инфекции
- Антибактериальная терапия
- Ликвидация энтеральной недостаточности и эндотоксикоза
- Многокомпонентная интенсивная терапия
- Иммунозаместительная терапия
Принципы лечения больных
I группа (контрольная)
- Назоинтестинальное дренирование тонкой кишки
- Стандартная интенсивная терапия
- Общепринятые методы стимуляции перистальтики кишечника (продленная эпидуральная блокада, прозерин, метоклопрамид, гипертонические клизмы)
II группа (основная)
- Назоинтестинальное дренирование тонкой кишки
- Стандартная интенсивная терапия
- Общепринятые методы стимуляции перистальтики кишечника (продленная эпидуральная блокада, гипертонические клизмы)
+
- Внутривенное капельное введение препарата Динатон (серотонина адипинат) по 20-60 мг/сутки на 200 мл 0,9% раствора NaCl
Методы исследования
- Оценка тяжести состояния больных по шкале SAPS, APACHE II, MPI
- Оценка выраженности интоксикационного синдрома и метаболических расстройств
- Объемный кровоток в воротной вене, печеночной и верхнебрыжеечной артериях (ультразвуковая допплерография)
- Мониторинг внутрибрюшного давления (измерение давления внутри мочевого пузыря)
- Концентрация серотонина в сыворотке крови (высокоэффективная жидкостная хроматография)
Оценка степени тяжести эндотоксикоза
|
Показатели |
Степень тяжести эндотоксикоза |
||
| I | II | III | |
| Частота сердечных сокращений в 1 мин
|
<110 | 110-120 | >120 |
| Частота дыхания в 1 мин | <24 | 24-48 | >28 |
| Церебральные нарушения | Легкое оглушение сознания, легкая эйфория | Заторможенность, кратковременная спутанность сознания | Глубокое оглушение сознания, интоксикационный делирий |
| Диурез, мл/кг?ч | >0,7 | 0,7-0,5 | <0,5 |
| Перистальтика кишечника | Вялая, стимуляция эффективна | Парез, стимуляция малоэффективна | Стойкий парез, стимуляция неэффективна |
| Лейкоцитарный индекс интоксикации, расч. ед. | <4,0 | 4,0-6,0 | >6,0 |
| Миоглобин сыворотки крови, нг/мл | <512 | 512-1024 | >1024 |
| Концентрация среднемолекулярных пептидов в плазме крови, г/л | <1,5 | 1,5-2,5 | >2,5 |
| Мочевина сыворотки крови, ммоль/л | <10,0 | 10,0-13,0 | >13,0 |
| Общая пероксидазная активность плазмы крови, ед.опт.плот./мл | <3,0 | 3,0-6,0 | >6,0 |
| Циркулирующие иммунные комплексы, усл.ед. | <110 | 110-150 | >150 |
Концентрация серотонина в сыворотке крови больных распространенным перитонитом в зависимости от фазы клинического течения
|
Показатель |
Контроль |
Фазы перитонита |
||
|
I |
II |
III |
||
|
Серотонин сыворотки крови, нг/мл |
132,4±5,9 |
89,6±3,8 |
42,7±2,3 |
28,1±1,2 |
Динамика содержания серотонина в сыворотке крови больных распространенным перитонитом после однократного внутривенного введения серотонина адипината, нг/мл
| Фазы перитонита | Доза препарата, мг | Концентрация серотонина в сыворотке крови, нг/мл | |||
| Время после введения, час | |||||
| До введения (n=18) | 1 час (n=18) | 8 часов (n=18) | 24 часа (n=18) | ||
| I | 10 | 84,5±3,6 | 192,1±3,2 | 121,9±2,6 | 93,7±2,1 |
| II | 20 | 42,9±2,8 | 169,3±3,4 | 78,2±2,3 | 56,4±1,5 |
| III | 20 | 29,1±1,3 | 136,1±2,7 | 45,6±1,4 | 38,8±1,2 |
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ПРЕПАРАТА ДИНАТОН
У пациентов, оперированных в I (реактивной) фазе распространенного перитонита, для поддержания оптимальной концентрации серотонина в сыворотке крови достаточным является внутривенное введение препарата 2-3 раза в сутки по 10 мг (суточная доза – 20-30 мг).
У более тяжелых больных, оперированных во II и III фазах распространенного перитонита в условиях сформировавшегося синдрома энтеральной недостаточности, развития инфекционно-токсического шока и органных дисфункций, для поддержания необходимого уровня серотонина в сыворотке крови требуются внутривенные инфузии серотонина адипината по 20 мг 3 раза в сутки (суточная доза – 60 мг).
Динамика портального кровотока (мл/мин) у больных с распространенным перитонитом
Динамика общего печеночного кровотока (мл/мин) у больных с распространенным перитонитом
Динамика верхнебрыжеечного кровотока (мл/мин) у больных с распространенным перитонитом
Динамика внутрибрюшного давления (мм рт.ст.) у больных распространенным перитонитом
Динамика тяжести состояния больных с распространенным перитонитом по шкале APACHE II (баллы)
Динамика ЛИИ (расч. ед.) у больных распространенным перитонитом
Динамика содержания среднемолекулярных пептидов (г/л) в плазме крови у больных распространенным перитонитом
Динамика восстановления перистальтики кишечника (%) у больных распространенным перитонитом
Послеоперационные инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства (%) и релапаротомии (%) у больных распространенным перитонитом
Послеоперационная летальность (%) у больных распространенным перитонитом
ВЫВОДЫ
Внутривенные инфузии серотонина адипината в раннем послеоперационном периоде являются важнейшим патогенетическим звеном в комплексе лечебных мероприятий при распространенном перитоните и должны рассматриваться как неотъемлемый компонент коррекции серотониновой недостаточности, неизбежно развивающейся у этой категории больных. При этом целесообразен дифференцированный подход к выбору наиболее оптимального режима дозирования препарата с учетом фазы клинического течения перитонита и уровня (степени выраженности) серотониновой недостаточности у больных.
Использование серотонина адипината (Динатона) в комплексной интенсивной послеоперационной терапии у пациентов с распространенным перитонитом является патогенетически обоснованным и способствует раннему разрешению СЭН и восстановлению двигательной активности кишечника, ликвидации интраабдоминальной гипертензии, востановлению спланхнического кровотока, быстрому регрессу эндотоксикоза, что существенно улучшает результаты хирургического лечения этой категории больных.
Включение серотонина адипината в стандарт комплексной корригирующей терапии синдрома энтеральной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом позволяет уменьшить частоту развития послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательств на 9,2% и снизить уровень послеоперационной летальности на 8,3%.