Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

Пра́ут, Уи́льям (англ. William Prout; 15 января 1785, Хортон, Великобритания — 9 апреля 1850, Лондон) — английский химик,врач и религиозный философ. Член Лондонского королевского общества. Известен как первооткрыватель соляной кислоты, как важнейшего компонента желудочного сока, и её роли в процессе пищеварения.

Эпидемиология язвенной болезни желудка и ДПК

• Относится к наиболее частым заболеваниям (от 5 до 15%, в среднем 7-10% взрослого населения) - 2 место после ИБС^1,2.
• В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составила 157,6 на 100.000 населения1.
• Пик заболеваемости  35-40 лет³.
• Распространённость язвы ДПК в 15-20 раз выше по сравнению с язвенной болезнью желудка³.
  

  ---

1.Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский алфавит. Больница. - 2010 г. - № 4. С. 13-17.
2.Ивашкин В.Т. И соавт. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). - М. – 2004.
3.Фирсова Л.Д. и соавт. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки // – М: Планида. – 2011. – 52 С.

Распространенность пептической язвы на планете

  

количество больных пептической язвой на 100.000 населения

 

Язвенная болезнь: заболевание, опасное своими осложнениями

• За последние годы доля больных с впервые выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в России возросла с 18% до 26%¹.
• Под диспансерным наблюдением  находится около 3 млн. человек¹.
• Прием НПВП повышает риск развития

– эрозивно-язвенных поражений слизистой  в 3-5 раз^2,3

– кровотечений и перфораций в 8 раз^2,3

• Затраты на лечение ЖК кровотечений в США составляют 750 млн $ / год⁴

---

1.Ивашкин В.Т. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни /В.Т.Ивашкин, Е.К.Баранская, О.С.Шифрин и др. //Российский медицинский журнал. 2002. - Т.4, № 2. - С.42-46.
2. Langman et al JAMA 1999;282:1929–1933;
3. Silverstein et al Ann Intern Med. 1995;123:241-249.
4. Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2):101-13.

Этиопатогенетическая классификация ЯБ

1. Язвенная болезнь желудка и ДПК (первичная)

а) Н.рylori-зависимая форма

б) Н.рylori-независимая форма

2. Симптоматические (вторичные) язвы

а) стрессовые (80%)

б) эндокринные

в) при сердечно–сосудистых заболеваниях (у 10–30%)

г) токсические

д) медикаментозные

е) прочие (панкреатогенные, гепатогенные и др.)

Симптоматические язвы

Стрессовые	Лекарственные	При заболеваниях
ожоги шок сепсис облучение инф.миокарда критич.сост	ацетилсалицилаты кортикостероиды НПВС цитостатики	гастринома (З-Э) гиперпаратиреоз цирроз печени

Классификация симптоматических язв по Guidvog (1984)

Истинные острые изъязвления

• После обширных операций и травм
• При шоке
• При печеночной, почечной, легочной недостаточности

Язвы Curling

• При ожогах, занимающих не менее 30% тела

Язвы Cushing

• После повреждений головного мозга и нейрохирургических операций

Медикаментозные

4 типа поражения слизистой гастро-дуоденальной зоны

Кислотозависимые заболевания

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	40-50%
Хронический гастрит	до 80%
Пептическая язва желудочная, дуоденальная	2-3%
Гиперсектеторные состояния  при эндокринных заболеваниях
Синдром Золлингера-Эллисона
Кислотоассоциированные синдромы и неуточненные состояния

Исторические постулаты патогенеза язвенной болезни

«БЕЗ КИСЛОТЫ НЕ БЫВАЕТ ЯЗВЫ»

K. SCHWARTZ (1910)

«НЕТ H.pylori – НЕТ ЯЗВЫ»

D.Y. GRAHAM (1989)

«НЕТ H.pylori – НЕТ Hp-АССОЦИИРОВАННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ»

G.N.J. TYTGAT (1995)

Эволюция в лечении кислотозависимых заболеваний

Заболеваемость язвенной болезнью снижается

Кривые изменения частоты госпитализаций с течением времени

Сергей Сергеевич ЮДИН
(1891 – 1954)

 

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ 

Определение кровотечения из пептической язвы

• Все кровотечения из верхних отделов ЖКТ делятся на : варикозные и неварикозные (англоязычные авторы), язвенные и неязвенные
• По этиологии кровотечений

- Язвенная болезнь
- Острые стресс-язвы
- НПВС-язвы

Зарубежные и отечественные авторы объединяют любое язвенное поражение гастродуоденальной зоны под термином «пептическая язва» - подчеркивая основной фактор агрессии – соляную кислоту¹

---

М.А. Евсеев «Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии»2009

 

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта угрожает жизни 

• Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 50–150 случаев на 100 000 взрослых людей в год, и в большинстве случаев они приводят к госпитализации^1,2
• Приблизительно в половине случаев причиной кровотечения является пептическая язва³
• Летальность в остром периоде при кровотечении из пептической язвы составляет примерно 12%, в то время как 5-летняя смертность превышает 45%⁴

---

1. Longstreth GF, et al. Lancet 1995;345:108;
2. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1995;90:206–10
3. Ell C, et al. Dtsch Med Wochenschr 1995;120:3–9;
4. Imhof M, et al. Langenbecks Arch Surg 2007;392:587–91 

 

Классификация кровотечений из пептических язв по Forrest

Тип	Внешний вид язвы при эндоскопии
Ia	Активное кровотечение пульсирующее струей
Ib	Капельное кровотечение с «просачиванием»
IIa	Виден сосуд без продолжающегося кровотечения
IIb	Фиксированный сгусток
IIc	Плоское пигментированное пятно
III	Язва с чистым дном

 

 

Распространенность различных типов язвенных кровотечений по Forrest

Lau JY, et al. Endoscopy 1998;30:513–8 

 

НЕ ОТМЕЧАЕТСЯ тенденции к снижению частоты кровотечений, связанных с пептическими язвами

Частота с коррекцией по возрасту (на100 000 чел.)

 

Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494–99

 

Язвенные кровотечения – оперативная активность 

 

Причины снижения оперативной активности

• Возрастание эффективности консервативного гемостаза
• Комбинированный эндогемостаз
• Ингибиторы протонной помпы
• Увеличение доли пациентов с симптоматическими язвами
• НПВП-индуцированные язвы
• Стресс-язвы

 

pH 4 – критический порог максимальной активности пепсина

 

pH и агрегация тромбоцитов

 

Лечение кровотечений на фоне пептических язв 

Современная концепция ведения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями

 

Первоначальные мероприятия при кровотечении из пептической язвы

Направлениями лечения кровотечения на фоне пептической язвы являются стабилизация кровообращения, гемостаз и профилактика повторного кровотечения:

• Возмещение потерь жидкости (с гемотрансфузиями при необходимости)
• Срочная эндоскопия, при необходимости – с эндоскопической остановкой кровотечения
• Оперативное вмешательство, если указанных выше мер недостаточно для остановки кровотечения

Эндоскопическая остановка кровотечения

    

Основные области применения ингибиторов протонной помпы в хирургической клинике

1. Подавление выделения желудочного сока
2. Лечение кровотечений, вызванных язвенными заболеваниями верхних отделов желудочно–кишечного тракта
3. Лечение тяжелых кровотечений, возникающих вследствие эрозивных и геморрагических гастритов и дуоденитов
4. Лечение кровотечений из варикозно-раширенных вен пищевода и кардии портального генеза
5. Профилактика послеоперационных кровотечений
6. Ведение больных в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы

При гастродуоденальных язвенных кровотечениях прием Фамотидина сравним с приемом плацебо!

	Famotidine N=497	Placebo N=508
Смертность %	6,2	5,0
Повторные кровотечения %	23,9	25,5
Операции %	15,5	17,1

 

Рецидив язвенного кровотечения - "краеугольный камень" проблемы

	Операции по поводу язвенного кровотечения	Операции по поводу рецидива язвенного кровотечения
Послеоперационные осложнения	31,9%	89,8%
Послеоперационная летальность	10,5%	62,3%

 

Риск повторного кровотечения в зависимости от типа по Forrest

Повторное кровотечение, по клиническим данным или данным эндоскопии в течение ближайших 72 часов

Компания ООО «ПРОФИТ ФАРМ» выражает признательность доктору медицинских наук Хоронько Юрию Владиленовичу за любезно предоставленные материалы для сайта